Anmeldelse Bil Undgå hæfteklammer – brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringst ager Navn Stilling Adresse Postnr. By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde CPR-nr. / CVR-nr. Er du momsregistreret? Underskrift Jeg erklærer herved, at de oplysninger, som jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold, og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må udbedres efter aftale med Codan. Codan gemmer dine oplysninger. Codan kan indhente flere oplysninger om dig og din skade via offentligt tilgængelige medier, kilder og vidner m.v. for at vurdere din skadeanmeldelse og det fremsatte krav. Codan opbevarer oplysningerne så længe, der kan blive brug for dem i forhold til din forsikring og de anmeldte skader. Dato Underskrift E-mail Ønsker du, at kommunikere via e-mail, skal du anføre din e-mail adresse her: Køretøjet Fabrikat Årgang Reg.nr. Oplysninger om skaden Skadedato / Klokken Skadens omfang Hvor skete uheldet? Hvornår skal køretøjet repareres? Hvilken reparatør? Fører Navn Telefon nr. Alder Modpart Har fører gyldigt kørekort? Ja Nej Politirapport Ja Nej Notat Stilling og navn Fører er: Låner Ejer Lejer Leaser Reparatør Ny ejer Fast ansat hos dig Stationens navn Ballonprøve Ja Nej Blodprøve Ja Nej Adresse Tlf. Reg. nr. Forsikringsselskab Police nr. Hvilken skade på køretøjet? Skade på andre ting Hvilke ting? Hvem tilhører de? Codan, Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Tlf. 33 55 55 55 Codan Forsikring A/S, CVR 1052 9638 C534080A 001 08.16
Download PDF fil