Anmeldelse Bil Uheld Beskriv uheldet udførligt Havde nogen af parterne vigepligt? Jeg Modparten Hvilken? Hvem mener du har skylden og hvorfor? Rids over uheldsstedet Dit køretøj Modpartens køretøj Vidner Vidner Udenforstående vidner (hvor befandt vidnerne sig)? Personskade Navn Navn Adresse Adresse Telefon nr. Ca. alder Telefon nr. Ca. alder Tilskadekomne var: Fører Passager I din bil Hvilken personskade? I modpartens bil Tilskadekomne var: Fører Passager I din bil Hvilken personskade? I modpartens bil Pengeinstitut Oplys venligst reg.nr. og kontonr. i dit pengeinstitut til brug for evt. skadebehandling. Oplysningerne behandles fortroligt. Ønskes udbetaling pr. check beregnes gebyr. Reg.nr. Kontonr. 2/2 Codan, Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Tlf. 33 55 55 55 Codan Forsikring A/S, CVR 1052 9638 C534080A 001 08.16
Download PDF fil